کنترل عفونت در بیمارستان‌های صحرایی نظامی

field hospital 

نویسنده :  زری غلامی (B.Sc) کارشناس پرستاری

انتخاب : دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 dr.rahmat.sokhani@gmail.com

با این که سال ها است عفونت های بیمارستانی شناخته شده و به اهمیت آن پی برده اند، ولی هنوز به عنوان یک مشکل بزرگ و مهم دنیا مطرح هستند. توجه به تعداد زیاد مبتلایان ( چند میلیون نفر در سال و هزینه بالایِ درمان این بیماران و مرگ و میر زیاد اینها به علت زمینه‌های مساعد و عفونت‌های شدید و مقاوم ) و افزایش روز افزون این عفونت ها و به ویژه مقاوم شدن میکروارگانیسم‌های پاتوژن بیمارستان ها به اکثر آنتی‌بیوتیکها، اهمیت توجه خاص و اقدامات ویژه در زمینه پیشگیری عفونت های بیمارستانی را روشن می‌سازد.

اپیدمیولوژی نوین عفونت های بیمارستانی، از اواسط قرن نوزدهم میلادی شروع شد اولین آنها اپیدمی‌های بخشهای زایمان و نوزادان بودند.

کلاً عفونت بیمارستانی، از عواقب بستری شدن در مراکز بیمارستانی است و بر اساس نوع و ترکیب بیماران، وسعت بیمارستان، بخشهای تشکیل دهنده و عوامل متعدد دیگر بروز می‌کند. به طور متوسط 3 تا 5 درصد بیمارانی که در بیمارستان بستری می‌گردند دچار عفونت می‌شوند.

شیوع عفونت بیمارستانی در بیمارستان های بزرگ آموزشی به علت اعمال جراحی و روش‌های آموزشی و وجود دانشجویان، بیش از واحد های کوچک درمانی رخ می‌دهد و در همین بیمارستان ها بخش های مراقبت ویژه و نوزادان بالاترین خطر شیوع را دارا هستند.

تعریف عفونت های بیمارستانی

عفونت بیمارستانی به عفونتی گفته می‌شود که در اثر بر خورد میزبان با عوامل ایجاد کننده عفونت، در بیمارستان روی داده باشد. لذا ممکن است علائم عفونت در حین اقامت بیمار در بیمارستان و یا پس از ترخیص وی بروز نماید.

انواع عفونت های شایع بیمارستانی

شایع ترین نوع عفونت های بیمارستانی چه در بیمارستان های معمولی و چه در بیمارستان هایی که مراکز نگهداری طولانی مدت بیماران می‌باشند، عفونتهای دستگاه اداری هستند. این عفونت ها 40% عفونتهای بیمارستانی را تشکیل می‌دهند و از مهمترین علل خون‌‌پ‍َلَشتی (سِپتی‌سِمی) و مرگ و میر ناشی از عفونتهای بیمارستانی هستند که عموماً به علت استفاده از روش های تهاجمی Invasive به وجود می‌آیند.

دومین عفونت شایع بیمارستانی، پنومونی است که به علت آنکه بالاترین علت مرگ و میر ناشی از عفونت های بیمارستانی و بیشترین هزینه نگهداری را نسبت به سایرین دارا می‌باشد از اهمیت و جایگاه ویژه ای برخوردار است.

در بخش های مراقبت های ویژه ( ICU, CCU )، شایعترین عفونت پنومونی است که عمدتاً به علت استفاده وسیع از لوله گذاری در تراشه و تنفس مکانیکی به وجود می‌آید و متاسفانه پیشگیری از آن کار مشکل است. فراوانی آن در کل 5/. تا 1 مورد به ازای هر 100 بیمار است.

سومین عفونت شایع مربوط به بخش جراحی است. برآورد شده است که در مراکز مجهز 2 تا 5 در صد بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، دچار عفونت محل عمل می‌شوند. این نوع عفونت در میان عفونت های باکتریال پس از عفونت های سیستم اداری در مقام دوم هستند و 24% کل عفونت های بیمارستانی را تشکیل می‌دهد.

طبق گزارش انستیتوی CDC در امریکا هر سال بیش از 000/500 عفونت محل جراحی در بالغین رخ می‌دهد که منجر به افزایش مدت بستری شدن به طور متوسط 4/7 روز به ازای هر بیمار در بیمارستان می‌گردد و منجر به هزینه ای بین 400 الی 2600 دلار به ازای هر عفونت می‌گردد.

راه های انتقال عفونت بیمارستانی

برای بروز عفونت، می‌بایست ارگانیسم به تعداد کافی از یک مخزن به یک میزبان حساس جهت تکثیر برسد.

در انتقال مستقیم که ساده ترین راه است، ارگانیسم از یک میزبان یا مخزن توسط تماس مستقیم یا پخش درشت قطره ها انتقال می‌یابند: نظیر عفونتهای ریوی، Syncytial تنفسی، آلوده شدن یک زخم توسط استافیلوکوک و استروپتوکوک در جریان تروماو یا انتقال عمودی از مادر به جنین مانند سرخجه و هپاتیت.

 در انتقال عفونت های بیمارستانی انتقال غیر مستقیم، شایع ترین راه انتقال عفونت ها است که می‌تواند از طریق دست های پرسنل بیمارستان یا آب، غذا، مایعات بیولوژیک و یا وسایل پزشکی آلوده ، از فرد مخزن یا ناقل به فرد حساس منتقل گردد.

کلستریدیوم دیفیسیل ، عامل مهم اسهال در بیمارستان ها، با توجه به قدرت بقایی که در محیط بیمارستان دارد و توانایی رشد آن در بدن بیماران تحت درمان آنتی بیوتیک طولانی مدت، از فرد آلوده به فرد سالم منتقل می‌شود. منابع آب آشامیدنی که مخزن مهم گونه‌های پسودوموناس و سایر باکتریهای گِرَم منفی است، منبع مناسبی برای انتقال، به خصوص در بیماران نقص ایمنی است.

نهایتاً وسایل پزشکی که موجب انتقال پاتوژن های خونی نظیر ویروس های هپاتیت B و C و HIV می‌گردند، از منابع مهم آلودگی پرسنل بیمارستانی هستند. انتقال از طریق هوا توسط قطرات بسیار ریز صورت می‌گیرد. مانند سل ( توبرکولوز ) که راه اصلی انتقال آن از طریق هواست و بیشتر در بین بیماران با ضعف سیستم ایمنی و پرسنل بیمارستان دیده می‌شود.

از دیگر مثال های این دسته، می‌توان به انتقال اسپورهای برخی قارچ ها از محیط ( خاک ) و قسمت های خاصی از ساختمان بیمارستان به بیماران به خصوص بیماران دچار ضعف ایمنی که پیوند مغز استخوان دریافت کرده اند اشاره نمود. انتقال لژیونِلا ها از سیستم ها و فن‌های حرارتی ساختمان مثال دیگری از انتقال از طریق هوا می‌باشد.

پیشگیری و کنترل عفونت های بیمارستانی

در اینجا سه راهکار اصلی وجود دارد:

الف: حذف مخازن ارگانیسم ها یا محدود نمودن آنها

ب: قطع زنجیره انتقال

ج: محافظت میزبان در برابر عفونت و بیماری

در مورد حذف ناقل یا مخزن بیماری، استریل نمودن وسایل جراحی، استفاده از مواد ضد عفونی کننده و آنتی سپتیک ها و استفاده از روش های استریل می‌تواند در کاهش عفونت ها نقش عمده ای ایفا کنند. این امر در بیمارستان صحرایی که ممکن است با مشکل قطع برق و آب و ... روبرو باشیم بسیار پراهمیت است.

جهت قطع زنجیره انتقال استفاده از وسایلی چون دستکش، گان و عینک که در انتقال از طریق خون بین پرسنل و تجهیزات و بیماران نقش عمده ای دارند و ماسک که در انتقال از طریق تنفس به ویژه در مورد سل مهم است، توصیه می‌شود. دفع صحیح این زباله‌ها خود مقوله‌ای تخصصی، در خورِ توجه و مهم می‌باشد.

نهایتاً شستن دست ها قبل، بین و بعد از تماس پرسنل بیمارستان با بیماران به صورت امری واجب، از پارامتر های مهم است.

رعایت موازین بهداشتی جهت وسایل شخصی که بیماران استفاده می‌کنند، بخش دیگری از این مقوله می‌باشد. حفاظت میزبان هم می‌تواند شامل بیماران بستری و هم پرسنل بیمارستانی گردد.

ایمنی زایی چه به صورت فعال و چه به صورت غیرفعال هم در پیشگیری و کنترل اپیدمی‌های بیمارستانی و هم در عفونت های آندمیک بیمارستانها نقش موثری دارد. پیشگیری با آنتی بیوتیک، به ویژه قبل از اقدامات درمانی تهاجمی در محافظت میزبان موثر است، هر چند که می‌تواند موجب مقاومت عوامل بیماری زای موجود در محیط بیمارستان نسبت به آنتی بیوتیک ها گردد.

پیشگیری از عفونت های بیمارستانی با تشکیل کمیته کنترل عفونت

سازمان بهداشت جهانی، مقرراتی را تحت عنوان Universal Precautions  یا احتیاطات عمومی وضع کرد و اجرای آن را به تمام کارکنان مراکز پزشکی به طور اعم توصیه نموده است. این اصول که برای اولین بار به وسیله مرکز کنترل بیماری ها در ایلات متحده (CDC) در سال 1987 میلادی تدوین گردید، خیلی زود جنبه جهانی به خود گرفت و سازمان بهداشت جهانی و بسیاری از سازمان های بهداشتی کشور های بزرگ بر آن صحه گذاشتند. به طوری که امروزه یکی از مسائل روزمره سازمان های بهداشتی جهان شده است.

در کشور ما نیز از سال 1369 این اصول مطرح و کتب چندی درباره آن نوشته شده است و همچنین در بسیاری از سازمان های بیمارستانی «کمیته های کنترل عفونت» به صورت رسمی تشکیل شده است.

کمیته کنترل عفونت

کمیته کنترل عفونت شامل اعضای زیر خواهد بود:

-        پزشک کنترل عفونت

-        پرستار ارشد کنترل عفونت

-        مسئول اجرای بیمارستان

شرح وظایف پرستار کنترل عفونت

-        نظارت در اجرای مقررات در ارتباط با کنترل عفونت در بخش های مختلف بیمارستان و کنترل روشهای استاندارد ضد عفونی.

-        بررسی پرونده بیماران، در بخش ها و گزارشهای آزمایشگاهی و تهیه گزارش از عفونت های بیمارستان برای ارائه به گروه کنترل عفونت.

-        نمونه برداری از موارد عفونی نظیر چرک، زخمهای جراحی، ادرار و غیره و همکاری با آزمایشگاه.

-        ترتیب جداسازی بیماران عفونی با همکاری و مشورت سرپرست بخش، طبق خط مشی کمیته کنترل عفونت با توجه به امکانات بیمارستان.

-        تهیه گزارش از موارد عفونی در کادر پرستاری، آشپزخانه، نظافت و غیره و همکاری با بخش بهداشت بیمارستان.

-        ترتیب دادن جلساتی به منظور بحث و گفتگو با پرستاران درباره عفونت و کنترل آن و دادن اطلاعات و آشنا نمودن بیشتر آنها با عفونت.

-        شرکت در جلسات کمیته کنترل عفونت برای دریافت توصیه هایی در مورد کنترل عفونت.

-        تهیه گزارش از موارد عفونی در بین کارکنان و بیماران بیمارستان.

اصول حفاظت عمومی از دیدگاه کمیته کنترل عفونت

الف: پیشگیری از عفونت HIV ( ایدز AIDS ) و هپاتیت ( A,B,C,D ) و سایر بیماری های منتقله از خون:

-        از بیمار به بیمار

-        از بیمار به کارکنان بهداشتی

-    از کارکنان بهداشتی به بیمار، باید تمام بیماران را بالقوه عامل بیماری عفونی بدانیم. تمام موادی مانند خون، بافت ها، مایعات دیگر بدن (محتوی خون قابل رویت)، اسپرم، ترشحات واژینال، مایع نخاع، مایع مفصلی، مایع جنبی، مایع صفاقی، مایع پریکادی، مایع آمنیوتیک، شامل این مقررات می‌گردند.

موادی مانند مدفوع، ترشحات بینی، خلط، عرق، اشک، ادرار، مواد استفراغ شده، تنها زمانی شامل این مقررات می‌شود که خون قابل رویت در آن وجود داشته باشد.

ب: پرستاران بخشهای زایمان و  نوزادان و همچنین کارکنان دندانپزشکی که در معرض ترشح آب دهان بیماران هستند باید از دستکش، روپوش و ماسک استفاده کنند.

ج: کلیه کارکنان بهداشتی به شستشوی دست، کنترل خراش در دست و یا صورت و کنترل بهداشت محیط کار خود اهمیت فراوانی بدهند.

د: در تمامی مواردی که با نمونه های مختلف بدن سروکار دارید از دستکش استفاده کنید.

ه: کلیه کارکنان بهداشتی وقتی که پوست آنها خراش برداشت و یا بریده شد و همچنین در هنگام خونگیری باید حتما دستکش در دست داشته باشند، و مراقبت نیدل تزریق باشید و به درستی آنرا دفع کنند.

و: هنگام تماس با قسمت های استریل بدن مانند اعمال جراحی باید از دستکش استریل استفاده نمود.

ز: احتیاط عمومی برای شستن دست اهمیت بسیار زیادی دارد و توصیه می‌شود که بعد از معاینه بیمار، دست خود را بشویید و بعد از در آوردن دستکش نیز، دست خود را بشویید.

ح: کارکنان بهداشتی وقتی که دارای عوارض پوستی شدیدی هستند، از تماس با بیماران خوداری کنند.

ط: در تمام مواردی که با بیمار سروکار دارید از ماسک، دستکش و پیش بند ( علاوه بر روپوش ) استفاده کنید و هیچگاه با همان روپوش و پیش بند از محل کار و بخش های بیمارستانی به مکان های عمومی مانند بوفه یا غذا خوری بیمارستان، کتابخانه و سالن کنفرانس وارد نشوید.

ی: در تمام  مواردی که دندانپزشکان و همکاران آنها با بیماران سروکار دارند باید از ماسک، عینک مخصوص و دستکش استفاده کنند.

ک: احتیاطات عمومی برای کارکنان آزمایشگاه ها توصیه می‌کند که:

- نمونه های آزمایشگاهی باید در ظروف قابل اعتماد و غیر قابل تراوش گرفته و حمل شود. وقتی که خون می‌گیرید و یا آن را حمل می‌کنید، دستکش در دست داشته باشید. تمام مواد عفونی که برای آزمایش به آزمایشگاه آورده می‌شود، در کابینت های حفاظت شده بیولوژیک BIOLOGICAL SAFETY CABINET   نگهداری و آزمایش شوند.

کارکنان آزمایشگاه ها هیچگاه نباید مایعات را با دهان، از پی‌پِت بکشند. کارکنان آزمایشگاه هنگام استفاده از سرنگ و سر سوزن باید بیشتری احتیاط کنند.. کارکنان آزمایشگاه ها هیچگاه نباید سر سوزن را بکشند و یا آنها را در جا آشغالی های معمولی بریزند.

ل: احتیاط عمومی همچنین توصیه می‌کند که کلیه وسایل تیز مانند سوزن، تیغ جراحی، و نظایر آن در ظروف مخصوص ضد ضربه ریخته و سپس سوزانده شود. علاوه بر این توصیه می‌شود که در تمیز نگه داشتن و ضدعفونی کردن محل کار به خصوص دیوارها و کف دقت شود و از ضد عفونی کننده موثر استفاده گردد. این امر در بیمارستانهای صحرایی اهمیت بیشتری دارد. در اینجا اهمیت جنس دیوارهای بیمارستان صحرایی (چادر معمولی، چادر قابل شستشو، برزنت، دیوار پیش ساخته، MDF، لِترون و ...) بیشتر اهمیت خود را نشان می‌دهد.

م: از مواد ضد عفونی کننده توبرکولوسیدال استفاده شود و موقعی که لکه های خون بر روی میزها، کف اطاقها و دیوارها ریخته شده باید با دقت لکه‌های خون را پاک کرده، سپس با مواد ضد عفونی کننده تمیز نمود.درهمه موارد باید از دستکش استفاده کرد.

ن: احتیاطات عمومی درباره رختشویی اقتضا می‌کند که تماس با پارچه ها ولباسهای کثیف را به حداقل رسانده، کیسه های محتوی ملحفه و روتختی را درجای معینی قرار داده ومانند سایر البسه بشویید.

س: احتیاطات عمومی برای زباله ها و بخصوص تقسیم بندی مواد زائد، حمل واز بین بردن آنها دستورات خاصی دارد و توصیه می‌شود که کلیه مواد زائد عفونی در کوره های مخصوص سوزانده شود. در بیمارستانهای صحرایی احتمالاً چنین امکانی وجود ندارد. در اینجا لازم است زیر نظر کارشناسان بهداشت، زباله‌های عفونی کل بیمارستان در ظرف یا پلاستیکهای ویژه جمع شده، به شیوه علمی دفن شود.( بخشی از زباله بیمارستان که فاقد پلاستیک و پس‌ماندهای عفونی باشد می‌تواند برای تولید گرما و جوش آوردن آب، داخل کوره‌های زمینی که در کنار بیمارستان صحرای در زمین حفر می‌شوند، سوزانده شود)

ق: از نظر مدیریت، اصول احتیاط عمومی مقرراتی را برای کارکنان قبل از استخدام وضع کرده است که باید به آن توجه خاص داشت و در طی دوران کار نیز باید مرتباً آزمایشهای کلینیکی وپارا کلینیکی برای کارکنان انجام داد..

اصول اصلی احتیاطات  عمومی در هر کشور، به وسیله کمیته ملی مبارزه با عفونت تدوین و در هر سازمان به وسیله کمیته های محلی به اجرا در می‌آید.این اصول هر از گاهی باید مورد تجدید نظر کامل قرار گیرد. بخصوص در شرایط بحران و حوادث غیرمترقبه.

همکاری فرد، کارکنان سازمانهای بهداشتی و انستیتوهای تحقیقاتی ضامن موفقیت این برنامه‌ها خواهد بود.

منابع

- دکتر نوروزی، جمیله، عفونتهای بیمارستانی تهران، نشر اشارات، 1373

- دکتر بقایی، رامین، دکتر شهریار ابقری، اصول طب داخلی ، نشر  آینده‌سازن 1991

- دکترظریفی، اصول حفاظت وایمنی در آزمایشگاهها بیمارستانها و مراکز پزشکی، موسسه چاپ وانتشارات وزارت امورخارجه 1371

- دکتر ظریفی، راهنمای حفاظت برای کارکنان مراکز بهداشتی بیمارستانها آزمایشگاهها و دندان پزشکان در مقابل ویروس هپاتیت وایدز، موسسه چاپ وانتشارات وزارت امورخارجه 1371

-  ترجمه دکتر جانقر بانی محسن ، درآمدی بر اپیدمیولوژی، انشارات فرهنگی کرمان 1373

منبع :

http://marinemedicine.blogfa.com